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刑事附带民事诉状

自诉人:________________
    被告人:________________
    案由:_________________________________________________________
    ___________________________________________________________________
    诉讼请求:
    1. 追究刑事责任
    2. 要求民事赔偿
    事实与理由:___________________________________________________
    ___________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________
    证据和证据来源,证人姓名和住所:_______________________________
    ___________________________________________________________________
    
    此致
    
    
    _______________人民法院
    自诉人:
    代书人:
    年  月  日
    附:本诉状副本   份



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